Verantwortung des Arztes im 21. Jahrhundert

Verantwortung des Arztes im 21. Jahrhundert

 

Der medizinisch-technische Fortschritt des 20. Jahrhunderts hat vielen Krankheiten den Schrecken genommen und zu einer wesentlichen Verbesserung der Lebensqualität und zu einer substantiellen Verlängerung der Lebenserwartung geführt. Angesichts dieser positiven Entwicklung dürfen jedoch die Gefahren der modernen Medizin nicht vernachlässigt werden. So wird es immer schwerer, die Grenze zwischen dem medizinisch und technisch Machbaren und dem ärztlich und menschlich Vertretbaren zu ziehen. Heute gilt es mehr denn je, zu fragen, ob der Arzt alles Machbare uneingeschränkt einsetzen muss oder darf. Wo soll er die Grenzen ziehen, und wie will er diese Grenzziehung begründen? Die technischen Möglichkeiten entwickeln sich offenbar rascher als die Fähigkeit der Beteiligten, diese zu reflektieren und mit ihnen angemessen umzugehen. Die Rechte und die Würde des Patienten einerseits, die Pflichten des Arztes andererseits veranlassen uns, dieses Verhältnis neu zu überdenken.

 

Die moderne Medizin hat in der jüngsten Vergangenheit große Erfolge erzielt, und sie hat eine bedeutende Zahl neuer Möglichkeiten in der Prävention, Früherkennung und Behandlung vieler Erkrankungen eröffnet. Diese jetzt schon bestehenden Möglichkeiten sowie ihre Perspektiven verschieben zweifellos die Grenze des medizinisch und technisch Machbaren in Bereiche, die an geltende ethische und existentielle Grundsätze rühren, ja diese potenziell infrage stellen. Um dieser Herausforderung zu begegnen, bedarf es gemeinsamer Anstrengungen aller beteiligten Gruppen und der Gesellschaft insgesamt. Dabei ist es wenig sinnvoll, die ohnehin schon übermächtige Vielzahl von unterschiedlichen Kodizes und Normen, die sich auf abgegrenzte Gebiete beziehen, noch zu erweitern. Vielmehr gilt es vor allem, einen Grundkonsens zu erarbeiten und verbindende Gemeinsamkeiten zu definieren.

 

Dennoch kann die ärztliche Verantwortung nicht von einer individuellen zu einer kollektiven Verpflichtung umgemünzt werden. Die Verantwortung des einzelnen Arztes dafür, dem Patienten eine medizinisch fundierte und menschlich angemessene Vorgehensweise zu empfehlen, bleibt letztlich unteilbar, auch wenn die moderne Medizin von Arbeitsteiligkeit und Kooperation zwischen vielen Spezialisten geprägt ist. Auch die Hierarchie im Krankenhaus kann und darf die Verantwortung des einzelnen Arztes für die jeweilige Maßnahme nicht auflösen oder verwässern.

 

Hier ist zum einen die Ethik in der Medizin gefordert, darüber hinaus muss aber auch die Forderung erhoben werden, bereits in der studentischen Ausbildung den Grundstein für Bewusstsein, Reflexion und Konsequenz des ärztlichen Handelns zu legen.

 

Aber nicht nur Arbeitsteilung, Spezialisierung und Hierarchie greifen in die Verantwortung des einzelnen Arztes ein. Auch die zunehmende Konfrontation mit dem Problem, dass grundsätzlich vorhandene Therapiemöglichkeiten nicht unabhängig von Budgetvorgaben und beschränkten Ressourcen genutzt werden können, stellt das traditionelle Verständnis von der Verantwortung des Arztes empfindlich infrage: Wer ist kompetent für Entscheidungen über die Zuteilung von knappen Gesundheitsgütern nach anderen als rein medizinischen Gesichtspunkten — Ärzte und andere in der Patientenbetreuung Tätige, die Politik oder die Verwaltung der Einrichtungen? Welche anderen Kriterien als die der medizinischen Indikation, der Bedürftigkeit des Patienten sind hier akzeptabel? Welchen Grundkonflikt mutet eine Gesellschaft ihren Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten zu, wenn diese — entgegen ihrem traditionellen ethischen Selbstverständnis — nicht mehr jeden bedürftigen Patienten »ohne Ansehen der Person« in gleicher Weise behandeln sollen und können?

 

Hier ist es in der Praxis der modernen Medizin zu deutlichen Veränderungen gekommen, die die Wahrnehmung und die Umsetzung der Verantwortung durch den Einzelnen konflikthaft einschränken. Diese Veränderungen in den strukturellen und politischen Voraussetzungen der individuellen Verantwortung des Arztes müssen in der Medizin des kommenden Jahrtausends reflektiert werden.

 

 Die Medizin des 20. Jahrhunderts - Erfolgsgeschichte

 

In den letzten hundert Jahren konnten die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Medizin, aber auch die Lebensbedingungen insgesamt erheblich verbessert werden. Mit der bahnbrechenden Entdeckung und Nutzung der Röntgenstrahlen eröffneten sich neue Wege in der bildgebenden Diagnostik, die mit den heutigen Verfahren der Magnetresonanztomographie und Sonographie sicher noch nicht zu Ende gebracht sind. So gelang es etwa, hochwirksame Medikamente zur Bekämpfung von Infektionen und bösartigen Erkrankungen sowie zur Korrektur der Zuckerkrankheit und des Bluthochdrucks oder zur Behandlung der Herzschwäche zu entwickeln. Mithilfe der Intensivmedizin ist es möglich geworden, den Ausfall von Organen zu überbrücken; die Transplantationsmedizin erlaubt es schließlich, kranke Organe dauerhaft zu ersetzen.

 

Diese Fortschritte haben dazu geführt, dass die meisten Infektionskrankheiten beherrschbar geworden sind. Die Säuglingssterblichkeit ist praktisch auf null gesunken. Die Diagnose einer Krebskrankheit bedeutet nicht mehr ein unausweichliches Todesurteil. Patienten mit Zuckerkrankheit und Bluthochdruck können sich einer besseren Lebensqualität erfreuen und haben ein längeres Leben vor sich.

 

Damit ist der Fortschritt jedoch nicht am Ende. Vielmehr ist es uns mithilfe moderner Forschungsmethoden in zunehmendem Maße möglich, Einblicke in die Pathogenese, das heißt in die grundlegenden Mechanismen der Krankheitsentstehung, zu gewinnen.

 

So gelingt es heute, die molekularen Steuerungselemente dieser Prozesse und die daran beteiligten Gene zu identifizieren und ihr Zusammenspiel zu verstehen. Im Zuge dieser Arbeiten wird das menschliche Genom in naher Zukunft entschlüsselt sein, und wir werden möglicherweise zahlreiche Erkrankungen noch besser begreifen und behandeln können. Damit zeichnet sich die Perspektive ab, krankhafte Veränderungen gezielt und spezifisch zu korrigieren und die derzeitigen meist unspezifischen Behandlungsverfahren, die häufig mit belastenden Nebenwirkungen verbunden sind, zu ersetzen.

 

In ihrer Erfolgsgeschichte hat sich die Medizin von einer auf Empirie, also Erfahrung, beruhenden Lehre zu einer naturwissenschaftlich orientierten, auf theoretisches Wissen gestützten Disziplin entwickelt: So werden heute Erkenntnisse systematisch gesammelt und einer objektiven Analyse unterzogen. Es wurden präklinische Experimente und Modelle entwickelt, die es erlauben, Krankheiten besser zu verstehen, ohne am Patienten selbst forschen zu müssen. Dadurch ist es gelungen, biologische Abläufe zu analysieren und ihre einzelnen Komponenten zu charakterisieren. Auf diese Weise wurden die Hormone und Botenstoffe entdeckt, konnten Wege der Signalübertragung innerhalb von Zellen entschlüsselt und Gene identifiziert werden, die das Zellwachstum und die Zellreifung steuern.

 

In den letzten Jahren sind gewaltige Fortschritte im Bereich der Chirurgie durch den Einsatz moderner technischer Hilfsmittel erzielt worden. So hat der Laserstrahl bei vielen Operationen, beispielsweise am Auge oder am Gehirn, das Skalpell ersetzt. Daneben macht das Schlagwort von der minimal-invasiven Chirurgie die Runde. Hier geht es darum, dass sich heute durch kleine Operationsschnitte oder natürliche Körperöffnungen flexible Endoskope und Katheter an den Diagnose- oder Therapieort heranführen lassen, die winzige Optiken und Instrumente an ihrer Spitze tragen. Der Laserstrahl und die miniaturisierten Instrumente erlauben Eingriffe, die viel genauer, schneller und schonender als bisher vorgenommen werden können.

 

Nicht zu unterschätzen ist auch die Rolle des Computers und der Telekommunikation in der Medizin, wobei hier neben dem rein Technischen vor allem ökonomische Aspekte ins Spiel kommen. Computer machen den Einsatz medizinischer Großgeräte, insbesondere der bildgebenden Systeme, oft überhaupt erst möglich. Die Telekommunikation bildet die Grundlage für den Austausch von Daten zwischen den Kliniken, sodass Ressourcen auch dort genutzt werden können, wo keine fortgeschrittene Großgerätetechnik zur Verfügung steht.

 

In Anbetracht dieser Erfolge darf allerdings nicht vergessen werden, dass die Medizin keine reine Naturwissenschaft oder technische Disziplin ist und auch in Zukunft nicht werden sollte. Der wichtigste und stets übergeordnete Inhalt der Medizin ist der Mensch und das menschliche Miteinander, das keinen gesetzmäßigen und objektiv erfassbaren Maßstäben unterliegt. Dies ist denn auch der eigentliche Ort, an dem sich eine Ethik in der Medizin definieren muss. Und nur hier wird es der Medizin durch Selbstreflexion und Weiterentwicklung ihrer Ziele gelingen, sowohl den menschlichen, sozialen und gesellschaftlichen Anforderungen nachzukommen als auch ihre eigene Dynamik als wissenschaftliche Disziplin zu bewältigen.

 

 Informationsflut, Spezialisierung und der Verlust der Ganzheitlichkeit

 

Mit dem medizinischen Fortschritt ist eine Fülle von neuen Erkenntnissen und Informationen über uns hereingebrochen. Das medizinische Basiswissen erneuert sich zurzeit etwa alle fünf bis sieben Jahre. Dies bedeutet für einen Studenten der Medizin, dass das, was er am Anfang des Studiums gelernt hat, an dessen Ende vielleicht schon überholt oder modifiziert sein kann. Mit diesem Problem sind natürlich noch viel mehr die aktiv tätigen Ärzte konfrontiert, denen in der täglichen Verantwortung für ihre Patienten aktuelles Wissen über neue Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie abverlangt wird.

 

Auch für den Forscher und klinisch tätigen Arzt ist es nicht mehr möglich, die Fortschritte und Entwicklungen der modernen Medizin in ihrer Komplexheit und Gänze zu überblicken, zu verstehen und umzusetzen. Auch sie müssen sich auf Einzelbereiche konzentrieren, sich also spezialisieren. Dieser Zwang hat Grundlagenforscher und Kliniker bereits vor vielen Jahren voneinander getrennt. Und selbst innerhalb dieser beiden Hauptgruppen schreitet die Konzentration und damit die Aufteilung in Spezialgebiete immer weiter voran. In der klinischen Medizin haben sich zum Beispiel aus dem Hauptgebiet der Chirurgie die Subdisziplinen der Handchirurgie, der Unfallchirurgie, der Herzchirurgie, der Gehirnchirurgie sowie der Abdominalchirurgie herausgebildet. Die innere Medizin hat den Facharzt für die Lunge, den Spezialisten für das Herz, den besonderen Kenner des Darms oder auch den Fachmann für Blut- und Krebskrankheiten bekommen.

 

Eine derartige Spezialisierung ist notwendig und unvermeidbar. Sie birgt jedoch die Gefahr einer eingeschränkten Betrachtungsweise, bei der der einzelne Mediziner die Ganzheitlichkeit des betroffenen Menschen aus dem Auge verliert. Spezialisierung kann einen Effekt von Scheuklappen nach sich ziehen mit der Konsequenz, dass medizinische Maßnahmen auf den Einzelaspekt reduziert werden.

 

Es ist jedoch nicht nur die Entwicklung der Medizin selbst, welche eine Spezialisierung forciert. Auch betroffene Patienten, ja im Grunde die Gesellschaft insgesamt, erwarten und fordern, dass eine bestehende Erkrankung von einem auf diesem Gebiet ausgewiesenen Experten möglichst kompetent und spezifisch behandelt und behoben wird. Diese Erwartungshaltung bringt den Patienten schnell in eine Situation, in der er mit dem Auto in der Reparaturwerkstatt vergleichbar wird, und die Medizin und der Arztberuf werden in erschreckender Weise darauf reduziert, Defekte zu beheben.

 

 Die Medizin und die Gesellschaft des 21. Jahrhunderts

 

Wenn wir über die Medizin des 21. Jahrhunderts nachdenken und diskutieren, dürfen wir sie nicht isoliert betrachten. Die Medizin ist Teil der Gesellschaft und wird daher von der gesellschaftlichen Gesamtsituation entscheidend beeinflusst. Zwar haben wir im 20. Jahrhundert in unserem Kulturkreis traumatische Erfahrungen machen müssen — wie zwei Weltkriege, zahlreiche Wirtschaftskrisen, Arbeitslosigkeit und Überalterung —, aber dieses Jahrhundert hat uns auch viel Gutes gebracht: Den Menschen in den entwickelten Weltgegenden ist es noch nie so gut gegangen wie in den letzten Jahrzehnten. Trotz aller Rückschritte, die zurzeit zu beklagen sind, leben hier die meisten Menschen in Umständen, die im weltweiten Vergleich als wirtschaftlicher Wohlstand bezeichnet werden müssen. Dank der modernen Technik konnten die Arbeitszeit verkürzt, die Arbeitsbelastung gesenkt und die Freizeit erhöht werden.

 

Die Erfolgsbilanz, die Technik und Medizin vorweisen können, ist beeindruckend, sie hat aber den Blick auf wesentliche Elemente unseres Daseins verschleiert. Krankheit, Sterben und Tod sind aus unserem alltäglichen Selbstverständnis weitgehend verschwunden. Unser Lebensgefühl ist geprägt vom Idealbild des gesunden jugendlichen Menschen, der die Integrität seines Körpers pflegt und aufrechterhält und der nur in bedauernswerten Ausnahmefällen dazu gezwungen ist, sich der Hilfe der modernen Medizin zu bedienen. Diese Hilfe meint er dann jedoch verbindlich einfordern zu können, und er glaubt, mit seinem Krankenkassenbeitrag gleichzeitig den Anspruch auf Heilung und Gesundheit erworben zu haben. Weil wir Krankheit und Tod verdrängen, weil uns die großen Erfolge der Medizin so selbstsicher machen, ist das Verhältnis zwischen moderner Medizin und Gesellschaft gestört. Natürliche Grenzen werden nicht mehr ernst genommen. Dadurch sind die Erwartungen an die Medizin überzogen, und sie müssen zwangsläufig immer wieder enttäuscht werden. Die zunehmende Technisierung und Spezialisierung der Medizin sowie die damit verbundene unüberschaubare Flut von nicht mehr verständlichen Informationen und Eindrücken bewirken, dass viele Menschen eine überwiegend reservierte, ja sogar misstrauische Einstellung zur Medizin entwickelt haben. Nicht ohne Grund versuchen diese Menschen daher, sich der modernen Medizin zu entziehen, indem sie in alternative oder natürliche Behandlungsformen flüchten. Um das gestörte Verhältnis zwischen Gesellschaft und Medizin wieder ins rechte Lot zu rücken, müssen wir uns neu orientieren und uns um einen gemeinsam getragenen Grundkonsens bemühen. Dafür müssen wir die Einsicht und Akzeptanz fördern, dass die Medizin Teil der Gesellschaft ist, dass ihr trotz aller Erfolge Grenzen gesetzt sind, dass Krankheit ein natürlicher Bestandteil des Lebens und kein unvorhersehbarer und bedauernswerter Defekt oder Ausnahmezustand ist und dass der Tod unausweichlich ist. Nur so wird es möglich sein, auf die schwierigen Fragen zur Medizin im 21. Jahrhundert sinnvolle Antworten zu finden. Es kommt ganz wesentlich darauf an, dass sich die Medizin nicht selbst zur technischen Gesundheitsreparaturinstitution degradiert — um sich gleichzeitig voller Ignoranz in ihren Erfolgen zu sonnen. Auch Ärzte müssen die Fähigkeit zur Selbstreflexion und Selbstkritik wieder beleben, den Weg zu einer ganzheitlichen Betrachtungsweise zurückfinden, also den ganzen Menschen in seinem persönlichen Umfeld sehen. In jüngster Zeit erscheint immer häufiger das Bild vom Arzt als Anbieter oder Verkäufer und auf der anderen Seite das vom Patienten als Kunden oder Verbraucher. Dieses Bild reduziert das Verhältnis zwischen Arzt und Patient auf die rein kaufmännische und fachliche Ebene und lässt damit etwas Entscheidendes außer Acht: menschliche Partnerschaft und Empathie. Genau dieses zwischenmenschliche Verhältnis unterscheidet den Mediziner vom Arzt, denn es differenziert zwischen technischer und ärztlich-ethischer Betrachtung und Handlung.

 

Medizin ist nicht nur die Lehre von den Krankheiten des Körpers, von Medikamenten und Therapien, Medizin ist auch keine reine Naturwissenschaft wie die Biochemie und Molekularbiologie. Der Mensch ist mehr als eine Ansammlung von Molekülen. Natürlich ist die fachliche Kompetenz des Arztes unerlässlich für eine erfolgreiche Behandlung. Ebenso unerlässlich sind jedoch auch die Bereitschaft und Fähigkeit zur ethischen Reflexion, zum angemessenen Umgang mit dem Patienten, zur Risiko-Nutzen-Analyse und auch zur sozialen Verantwortung. Die Ärzte und anderen in der Patientenbetreuung Tätigen müssen ebenso kompetent sein in der Achtung und Förderung der Patientenrechte wie sensibel für deren existenzielle Bedrohung. Nur dann ist das Vertrauen, das der Patient dem Arzt entgegenbringen soll und will, auch gerechtfertigt. Dieses Vertrauen aber brauchen beide Seiten in dem gemeinsamen Bemühen, eine Krankheit zu bekämpfen oder ihre Symptome zu lindern.

 

Prof. Dr. Wolfgang Hiddemann, München und Priv.-Doz. Dr. Stella Reiter-Theil, Freiburg